Хирургическое лечение туберкулеза кости и сустава

СОДЕРЖАНИЕ
0
35 просмотров
03 июня 2019

Туберкулез костей и суставов – болезнь, характеризующаяся поражением костной ткани, носящая прогрессирующий характер. Со временем эта патология ведет к утрате функций частей костно-суставной системы, которые подверглись поражению. Однако, такие тяжелые последствия могут наступить только в том случае, если болезнь не диагностирована вовремя, а лечение было начато поздно. Поэтому важно знать симптомы туберкулеза костей и суставов. Об этом, а также о диагностических признаках, терапии данного заболевания поговорим далее.

Причины и симптомы туберкулеза костей и суставов

Туберкулезный процесс, локализующийся в костной ткани, встречается в 3,4% случаев от всей заболеваемости данной патологией. В то же время из внелегочных форм эта разновидность наиболее распространена. Она встречается в 20% случаев заболеваний внелегочным туберкулезом. Причем в 40% поражается позвоночник, в 20% случаев поражаются области коленных и тазобедренных суставов.

В остальных областях костно-суставной системы рассматриваемый процесс можно встретить значительно реже. Летальность от данной формы болезни близится к нулю. Однако запоздалая диагностика приводит к инвалидизации пациентов в 50% случаев. При этом даже частичная трудоспособность не восстанавливается долгое время.

Причины туберкулеза костей и суставов

Туберкулезный процесс вызывается палочкой Коха, микобактерией, способной поражать губчатое вещество костной ткани. Инфицироваться можно фекально-оральным путем (через загрязненные руки или продукты питания), а также посредством воздушно-капельного пути. В организме возбудитель разносится через кровь и лимфу во все органы и ткани, в том числе, и в кости. Также инфекция может проникнуть в костную ткань вторично, из легких, если они были поражены ранее.

Однако, попадание возбудителя в организм не означает, что туберкулезный процесс обязательно должен развиться. Сильная иммунная защита способствует уничтожению микобактерий. В случае ослабления иммунитета, при наличии иных негативных факторов может развиться заболевания. Причинами, способствующими развитию туберкулеза костей и суставов, служат следующие неблагоприятные обстоятельства:

  1. Недостаточное и несбалансированное питание.
  2. Контакт с больным туберкулезом в активной форме.
  3. Переохлаждение.
  4. Плохие бытовые условия.
  5. Хронические перегрузки костно-суставного аппарата.
  6. Травмы суставных сочленений и костей.
  7. Частые рецидивы хронических инфекций.
  8. Неблагоприятные трудовые условия.

Классификация туберкулеза костно-суставной локализации

Выделяют следующие формы туберкулезного процесса в костной системе:

  1. Тендовагинит.
  2. Остеомиелит (или остит).
  3. Артрит (синовит, остеоартрит).

Патологический процесс может локализоваться в разных отделах скелета. В зависимости от этого выделяют следующие виды туберкулеза костей и суставов:

  1. Гонит (патологический процесс в области коленного сустава).
  2. Спондилит (туберкулез позвоночника).
  3. Коксит (процесс в тазобедренном суставе).
  4. Оленит (туберкулезное поражение в области локтя).
  5. Омарит (поражение туберкулезом плечевого сустава).
  6. Туберкулез трубчатых костей.
  7. Туберкулез голеностопа и стопы.
  8. Поражение туберкулезом лучезапястного сустава.

Коксит при отсутствии лечения приводит к вывиху тазобедренного сустава и грубой деформации суставных структур. Спондилит способствует искривлению позвоночника, параличу конечностей, появлению горба. Запястья поражаются данным патологическим процессом в редких случаях, чаще при наличии туберкулезного поражения локтя или колена. Костно-суставной туберкулез в области голеностопа заканчивается неподвижностью в данном суставе.

Трубчатые кости (в частности, фаланговые и пястные) чаще поражаются у детей до 3 лет. Спондилит также часто встречается в детском возрасте (до 4 лет), поражение области колена и бедра – с 4 до 7 лет, туберкулезом костей и суставов рук часто страдают подростки.

Фазы туберкулезного процесса

Туберкулезный процесс протекает по фазам:

  1. Очаговый остит – характеризуется появлением гранулем в губчатом веществе костной ткани. Постепенно основная масса этих образований рассасывается. Остается несколько гранулем, со временем увеличивающихся и сливающихся друг с другом. Возникновение первичного очага носит длительный характер, долго может протекать бессимптомно.
  2. Прогрессирующий остит – в эту фазу входят три стадии: неосложненный остит (синовит), осложненный остит (артрит или спондилит), полное разрушение кости или полости сустава.
    Первая стадия рассматриваемой фазы характеризуется поражением синовиальной оболочки, скоплением гноя в суставной полости. В эту стадию происходит отмирание хрящевой ткани. Вторая стадия характеризуется формированием абсцессов и образованием свищей. Это обусловлено некрозом сумки сустава. Суставная область деформируется, развивается тугоподвижность, конечности укорачиваются. Третья стадия завершается полной дегенерацией суставных структур.
  3. Третья фаза характеризуется затиханием воспалительного процесса на фоне полной утраты функций пораженного сустава.

Симптомы туберкулеза костей и суставов

Первая фаза не имеет выраженных симптомов. На фоне утомления могут появляться чувство дискомфорта, тяжести в области позвоночника, боли в суставной области. Обычно эти явления проходят после отдыха. Для детей характерны раздражительность, снижение аппетита, вялость, нарушение сна, поднятие температуры до субфебрильных значений, утомляемость, различные вегетативные расстройства. Продолжительность первой фазы – несколько месяцев.

Во время второй фазы пациента начинают беспокоить боли в суставной области или в позвоночнике. Они носят постоянный характер, резко нарастают при минимальных нагрузках, часто приобретают резкий, стреляющий характер, чем напоминают болевой синдром при межреберной невралгии, радикулите. Уменьшается эластичность мышечной ткани, постепенно развивается атрофия мышц. Объем движений в суставе резко ограничивается. В детском возрасте, чем активнее туберкулезный процесс, тем больше выражены симптомы интоксикации. У взрослых такой явной зависимости нет.

Внешне туберкулезный процесс в костях и суставах может проявляться в изменении походки, появляется хромота при ходьбе, косолапость. Меняется осанка, может приподниматься верхний плечевой пояс. В очаге поражения образуется выраженный отек, мышечное напряжение, затем возможна атрофия периартикулярных тканей.

Если развивается абсцесс, то начинается выраженное воспаление кожных покровов. Затем формируется свищевой ход, через который выделяется гнойный экссудат. В нем можно заметить серые крошки. На этом этапе возможно присоединение вторичной инфекции.

В последнюю фазу, фазу затухания, интенсивность воспаления уменьшается. Состояние пациента улучшается, но остаются деформации с выраженным ограничением движений в суставах. Своевременная диагностика и терапия туберкулезной инфекции дает шанс на восстановление функции пораженных сочленений.

Туберкулез костей и суставов

Фазы Симптомы
Преартритическая Размытость симптомов, ощущения тяжести в области позвоночного столба, боли в суставной области и в спине, проходящие после отдыха, утомляемость.
Артритическая Повышение температуры, болевой синдром, отек и покраснение пораженной суставной области, появление кожной складки в области пораженного сустава, уменьшение подвижности в сочленении.
Постартритическая Улучшение состояния, нормализация температуры, укорочение конечности, деформация пораженной области, мышечная атрофия.

Туберкулез позвоночника

Данная локализация туберкулеза занимает лидирующее место. Процесс располагается в области тела позвонка. По мере прогрессирования процесс захватывает другие позвонки. Появляются патологические переломы, выраженная интоксикация, сильная боль и мышечная ригидность. Кроме того, возможны такие опасные осложнения запущенного процесса, как парезы и параличи, абсцессы, свищи. При своевременной терапии функциональность позвоночника восстанавливается или частично, или полностью в зависимости от выраженности процесса.

Туберкулез тазобедренного сустава

Эта локализация занимает второе место по распространенности. Болезнь начинается с поражения в области вертлужной впадины, головки и шейки тазобедренной кости. При прогрессировании патологии наблюдается артрит, снижается тонус мышц ягодиц, движения ограничиваются, питание тканей нарушается. Кроме того, может появиться абсцесс на наружной поверхности верхней части бедра. Исходом процесса могут быть анкилоз, выраженная деформация суставной области, уменьшение длины конечности.

Туберкулезное поражение коленного сустава

Данная локализация по распространенности находится на третьем месте. Развитие туберкулезного процесса медленное. В области поражения возникает отечность, сгибание становится ограниченным, наблюдается гипотрофия мышечной ткани. Местная симптоматика выражена ярче, чем общая. Часто возникают абсцессы и свищи.

При первых проявлениях болезни необходимо обратиться за помощью к специалисту!

Диагностика туберкулеза костей и суставов

Диагноз туберкулеза, локализующегося в костной ткани, можно поставить на основании клинической картины, рентгенологических данных и лабораторных исследований.

Дифференциальную диагностику рассматриваемой патологии проводят со следующими заболеваниями:

  1. Артрозы.
  2. Новообразования.
  3. Ревматоидное, инфекционное, травматическое и другие неспецифические поражения.

Клиническая картина

При сборе анамнеза и опросе пациента доктора обращают внимание на следующие моменты:

  1. Положительная проба Манту.
  2. Наличие симптомов интоксикации и нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.
  3. Контакты с туберкулезным больным.
  4. Перенесенные инфекционные заболевания.
  5. Длительность заболевания по мнению пациента.

При осмотре врач обращает внимание на положение, контуры, объем пораженной области. Большое значение имеют наличие кожных складок, оценка плотности сумки сустава, температура, цвет кожи, наличие болезненности при пальпации очага поражения.

Кроме того, врач сравнивает состояние мышц и длину пораженной и здоровой конечностей. Также обследуется объем движений в суставе.

Если поражение локализуется в области позвоночного столба, то объем движения в нем могут быть оценены при наклоне корпуса вперед и назад. Туберкулезный процесс этой локализации может стать причиной нарушения коленных рефлексов.

Рентгенологическое исследование


Первые признаки туберкулеза костей на рентгенограмме – остеопороз. Эта патология возникает вследствие исчезновения кальция, разрушения перегородок в костной ткани. Остеопороз можно обнаружить на протяжении всей кости.

Картина на рентгенограмме отстает от клинической картины, однако, отражает суть фаз болезни. Это можно объяснить прочностью и высокой плотностью костной ткани, которая поэтому разрушается медленно.

На рентгенограммах можно рассмотреть сужение щели сустава, неровности хрящевых поверхностей, размытые очертания пораженной кости, образования в суставной полости. Если есть абсцесс, то он обнаруживается в виде тени возе туберкулезного очага.

При просмотре снимков в динамике в активную фазу можно обнаружить увеличение патологического очага, сужение или полное исчезновение суставных щелей, разрушение трабекул, полостные образования с белковым содержимым или с вкраплениями. По мере прогрессирования патологии поражается соседняя костная ткань.

Если на рентгенограмме костей видны вкрапления, рисунок носит пестрый характер, то это говорит о том, что процесс находится в активной фазе, в дальнейшем могут возникать рецидивы процесса.

В фазе затухания на рентгенограмме видны восстановленные трабекулы, четкое очертание кости, признаки атрофических костных явлений и остеопороз уменьшаются.

Лабораторные исследования

Проводятся пробы с туберкулином. Если есть сомнения в диагнозе, то при отрицательной пробе диагноз туберкулеза не выставляется.

Бактериоскопическое исследование не имеет особой ценности, так как микобактерии удается обнаружить нечасто. Чаще берут на цитологию материал костномозговой, лимфоидной пункции, синовиальной жидкости (выпотов). Если процесс носит ограниченный характер, то данные исследования могут оказаться неинформативными, так как клетки из очага поражения могут не попасть в забираемый при пункции материал.

Для уточнения диагноза делают биопсию костной ткани. Во всех сомнительных клинических случаях, при признаках сдавления спинного мозга проводят МРТ или КТ-исследование, миелографию.

В общем анализе крове обнаруживаются воспалительные признаки: повышение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов.

Лечение туберкулеза костей и суставов

Терапия рассматриваемой патологии является длительной (1,5-3 года). При назначении лечения учитываются фаза процесса, возраст и состояние иммунной системы пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Лечение направлено на общее укрепление организма, повышение его сопротивляемости и уничтожение микобактерий туберкулеза.

Во время лечения необходимо поддерживать необходимые бытовые условия, обеспечить сбалансированное и достаточное питание. Кроме того, нужно как можно чаще бывать на свежем воздухе, избегать физических нагрузок и стрессовых ситуаций.

Местное лечение

Ортопедическое лечение заключается в иммобилизации пораженной части скелета. При коксите и спондилите больного укладывают в гипсовую кроватку. Длительность такой иммобилизации определяется продолжительностью и выраженностью активной фазы. При коленной и голеностопной локализации процесса на эти области накладывают шины.

В фазе затухания, особенно при наличии разного рода деформаций, необходимо носить корсет или ортопедический аппарат.

Антибактериальное лечение

Лечение антибактериальными препаратами наиболее эффективно на начальных этапах патологического процесса. Такая терапия препятствует размножению микобактерий, уменьшает риск развития осложнений, купирует воспалительный процесс и ускоряет выздоровление. Наиболее часто в качестве антибактериальных средств применяют Стрептомицин, Канамицин, Циклосерин, Рифампицин.

Противотуберкулезные лекарственные средства делят на 3 группы:

  1. Гидразид изоникотиновой кислоты (Фтивазид, Тубазид).
  2. Пара-аминосалицилат натрия, Пиразинамид, Этионамид, Пропионамид.
  3. Тиоацетазон, Этоксид (применяют редко).

Лекарственные препараты из второй группы применяются при неэффективности лекарств из первой.

Длительность терапии – от года до полутора лет. Одновременно назначают два, иногда три препарата.

Терапия перечисленными препаратами в 95% случаев позволяет остановить развитие туберкулезного процесса.

Уменьшить местный воспалительный процесс, приостановить образование рубцовой ткани помогут гормональные препараты. Кроме того, кортикостероидные гормоны назначаются в случае непереносимости антибактериальных средств. Они также могут вводиться в суставную полость. Чаще всего используют Кортизон и Гидрокортизон.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Операция поможет уменьшить длительность медикаментозного лечения, устранить воспаление, увеличить движения в суставе.

Возможны следующие виды оперативных вмешательств:

  1. Радикальные операции (некрэктомия, резекция) — полное удаление пораженных тканей.
  2. Восстановительные операции (аллопластика) – анатомическое восстановление поврежденных структур.
  3. Реконструктивные операции (эндопротезирование) — постановка протеза в случае значительных разрушений костной ткани или суставной полости.

Заключение

Симптомы туберкулеза костей и суставов на ранней стадии выражены неярко. Поэтому часто диагностика и лечение болезни запаздывают, что может привести к потере трудоспособности и инвалидизации. Важно при первых же симптомах обращаться за помощью к специалисту и соблюдать все его предписания. Для профилактики такого серьезного заболевания, как туберкулез, следует вести активный образ жизни, избегать контактов с туберкулезными больными, отказаться от употребления алкоголя и сигарет, питаться правильно и в достаточных количествах, укреплять иммунитет.

Источник artritu.net

Поражение туберкулёзом костей и суставов бывает вторичным. Наиболее часто происходит поражение лёгких, затем — лимфатических узлов и серозных оболочек, а затем — костей и суставов (10% всех локализаций туберкулёза).

Основная локализация туберкулёза при поражении костей — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулёзе наиболее часто страдают позвоночник (туберкулёзный спондилит — 40%), тазобедренный сустав (туберкулёзный коксит — 20%), коленный сустав (туберкулёзный гонит — 15-20%).

Туберкулёз костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путём. В месте оседания бактерий Коха появляется туберкулёзный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечают замедленный кровоток. Так образуется первичный остит, или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, сливающиеся с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости — формируется костный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулёзного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречают первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулёзный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.

В течении костно-суставного туберкулёза выделяют три фазы (по П.Г. Корневу):

• I фаза — преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости около сустава;

• II фаза — артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

• III фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса.

Такое деление костно-суставного туберкулёза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводят клиническое обследование. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяют в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность его развития: сначала нарушение функций конечности, затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирующих моментов — травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худобу), атрофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов включают следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава сначала определяют расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического гематогенного остеомиелита и туберкулёза костей

Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гематогенным остеомиелитом (табл. 12).

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит)наиболее частая локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже — в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к по- ражённому туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены — признак патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Туберкулёзный гонит. Поражение коленного сустава туберкулёзным процессом встречают в большинстве случаев у детей раннего возраста.

По частоте туберкулёзный гонит занимает третье место (15-20%) среди костно-суставных туберкулёзных заболеваний. Различают преартритическую стадию, когда процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую — при распространении процесса на сустав.

Рис. 162. Натёчные абсцессы при туберкулёзе позвоночника.

В преартритической стадии основные признаки — синдром общей туберкулёзной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребёнок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.

В артритической стадии появляется боль в суставе, последний увеличивается в объёме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяют симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз суставных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей.

Туберкулёз костей пальцев кисти и стопы встречают у детей первых лет жизни. Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при движении. Палец веретенообразно утолщён, кожа гиперемирована, отёчна. При рентгенологическом исследовании отмечают остеопороз с выраженной периостальной реакцией фаланг.

Лечение. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная, предусматривает как консервативные, так и оперативные средства. Большое значение имеют рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, а также климатотерапия. Лечение длительное, его проводят в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противоту- беркулёзных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина), химических антибактериальных препаратов направленного действия.

С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что предупреждает деформацию костей и создаёт благоприятные условия для течения процесса.

С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки, гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спондилите рекомендуют ношение корсета в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая операция.

Радикальная операция: некрэктомия — удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и эпифизов костей при расположении их около суставов; резекция кости — удаление суставного конца кости при её разрушении (рис. 163, 164).

Рис. 163. Доступ к телам грудных позвонков: а — костотрансверзэктомия; б — этапы (I-III) костотрансверзэктомии.

Рис. 164. Доступ к поясничным позвонкам, обработка очага деструкции тела поясничного позвонка.

Лечебно-вспомогательная операция: артродез — создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулёзном спондилите (спондилодез), при котором фиксируют позвоночник с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относят остеотомии и трепанацию сустава.

Источник studfiles.net

Причины возникновения костно-суставного туберкулеза

Костно-суставной туберкулез, как и все внелегочные поражения, возникает вследствие гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза при первичном инфицировании организма или в период активации длительных скрытых туберкулезных очагов.

Первичный костный очаг всегда появляется в губчатых костях — позвонках, эпифизах или эпиметафизах длинных костей с хорошо развитой сосудистой сеткой. Первичный костный очаг — это скопление эпителиоидных бугорков, состоящее из эпителиоидных клеток, среди которых выделяют многоядерные гигантские клетки Лангханса. Эпителиоидные бугорки, развиваясь, образуют туберкулезную гранулему. С прогрессированием патологического процесса в буграх возникает некроз, они сливаются, формируя значительные очаги в эпифизах, позвонках.

Выделяют три фазы развития туберкулезного артрита:

  • первая фаза — предартритическая — характеризуется изолированным первичным очагом в эпифизе, эпиметафизах (присуставный очаг);
  • вторая фаза — артритическая — возникает в результате распространения туберкулезной гранулемы из эпифиза на сустав с появлением клинической картины артрита, в которой выделяют начало, разгар и затухание патологического процесса.
  • третья фаза — постартритическая — вследствие деструкции суставных концов возникают различные деформации, подвывихи и вывихи в суставах, очаги инкапсулируются, патологический процесс в них затухает, но они остаются источником рецидива заболевания в условиях снижения реактивности организма.

На первых двух стадиях происходит прогрессирующая деструкция суставных концов, а на третьей патологический процесс затухает, наблюдается фиброзная инкапсуляция творожно-некротических очагов.

При поражении позвонков различают преспондилитическую, спондилитическую и послеспондилитическую фазы.

Туберкулезный коксит — поражение тазобедренного сустава туберкулезным процессом. Занимает одно из первых мест среди костно-суставных заболеваний туберкулезом, составляет более 20%. Источником заболевания преимущественно является первичный костный очаг (остит), которое локализуется в губчатом ​​веществе эпиметафиза.

В 99% случаев первичные оститы появляются в костях, образующих вертлюжную ямку, и только в 0,04% случаев — в шейке бедренной кости. Распространение туберкулезного процесса на сустав происходит двумя путями:

  • за счет прорастания туберкулезных грануляций в синовиальные оболочки,
  • вследствие прорыва гнойно-некротических масс через разрушенную замыкающую субхондральную пластину и хрящ.

Начало и развитие туберкулезного коксита постепенные, сопровождаются значительной деструкцией суставных концов с появлением изъяна положений, подвывихов и вывихов проксимального конца бедренной кости и тяжелым нарушением статико-динамической функции.
В предартритическую фазу больные жалуются на дискомфорт в тазобедренном суставе, быструю утомляемость конечности и пытаются основную нагрузка переносить на здоровый сустав. В дальнейшем появляется умеренная непостоянная, но интенсивная и продолжительная боль. Часто боль иррадирует в коленный сустав и больные жалуются только на боль в коленном суставе. Наблюдается некоторая хромота, нарушение походки, ограничение движений (в первую очередь ротационных), щажение конечности при нагрузках. Не всегда ранним симптомом является гипотрофия ягодичных мышц, мышц бедра. Наблюдается положительный синдром Александрова — утолщение кожной складки на бедре. Общее состояние больного в предартритическую фазу не ухудшается, температура тела в норме, отсутствуют признаки интоксикации.

Артритический фаза сначала характеризуется нарастанием боли в суставе, появлением симптомов общей интоксикации, повышением температуры тела, быстрой утомляемостью, потливостью. Локально в области пораженного сустава повышается температура, обнаруживается параартикулярная инфильтрация, усиливается ограниченность движений в суставе и устанавливается изъян положения — контрактура конечности. Затем возникают наплывы в межмышечных промежутках бедра, ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной ямки формируются внутритазовые абсцессы с образованием свищей в параартикулярных тканях. Постепенно нарастает гипотрофия мышц ягодичной области, нижней конечности, особенно мышц бедра. Все эти клинические проявления развиваются медленно.

На стадии затухания патологического процесса его активность снижается, уменьшается боль и местные воспалительные проявления на фоне усиления ограниченности движений и развития контрактуры.

Туберкулезный сакроилеит составляет 40% случаев костно-суставного туберкулеза всех локализаций. Клинически сакроилеит имеет тяжелое течение, что связано с топографо-анатомическими особенностями. У больного появляются боль в области таза, крестца, ягодиц, тазобедренного сустава, по ходу седалищного нерва. Сразу возникает ощущение заболевания тазобедренного сустава или обострение деформируемого спондилеза с ишиорадикулитом. Тщательное клиническое обследование больных сакроилеитом выявляет локальную боль в соответствии с проекцией подвздошно-крестцового соединения, перифокальную припухлость и локальное повышение температуры кожи. Общее состояние больного тяжелое, проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой тела (39-40°С), увеличенной СОЭ, лимфоцитозом, гиперхромной анемией. Движения в поясничном отделе позвоночника в результате рефлекторного сокращения мышц очень ограничены, уплощается поясничный лордоз, развивается сколиоз с искривлением в здоровую сторону, сжатие во фронтальной плоскости подвздошных костей вызывает боль на стороне сакроилеита. Постепенно развивается гипотрофия мышц ягодичной области и мышц бедра.

Очаговые деструктивные изменения чаще не единичны, возникают в подвздошной, реже — в крестцовой кости. Очаги деструкции имеют нечеткие, но ограниченные края с секвестрами, иногда охватывают треть суставной части подвздошной кости.

Туберкулезный спондилит — одна из наиболее частых и тяжелых форм поражения костно-суставного аппарата микобактериями туберкулеза, по разным данным, оценивается в 22-45% случаев от общего числа костной локализации туберкулеза. Заболевание чаще возникает у детей старше 3-5 лет. Болеют спондилит преимущественно мужчины. Туберкулезный спондилит чаще всего поражает грудино-поясничный, поясничный, нижний шейный и верхний грудной отделы позвоночника. Поражение двух-трех позвонков встречается относительно редко, в 3,2-4,5% случаев. В детском возрасте поражение двух позвонков наблюдается чаще и достигает 26,4%. Туберкулезный спондилит — вторичное заболевание, которое возникает гематогенным путем в период ранней генерализации с первичного комплекса или в поздний период в фазу вспышки процесса в легких или костях.

Клиническое течение туберкулезного спондилита соответствует динамике патологического очага в позвонках. Различают предспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы.

Предспондилитическая фаза характеризуется наличием первичного очага в позвоночнике, который еще не вышел за его пределы. Клинические признаки отсутствуют или настолько нечеткие, что не привлекают внимания. Первичный очаг в начале своего развития в позвонке не приводит к появлению острых перифокальных явлений, болевому синдрому и функциональным расстройствам. Однако наблюдают общие интоксикационные проявления. Больные теряют активность, капризничают, мало двигаются, быстро устают, ухудшается аппетит, снижается масса тела, работоспособность. Больные жалуются на дискомфорт, определенную ограниченность и скованность движений в позвоночнике, периодическое появление неясных болевых ощущений, особенно после продолжительной физической нагрузки.

Спондилитическая фаза имеет выраженную клиническую динамику, в которой выделяют начальную стадию, стадию разгара и стадию затухания патологического процесса.
Начальная стадия характеризуется появлением боли четкой локализации, ограничением движений в позвоночнике. Характерным признаком спондилитической фазы является симптом поднятия с пола предметов. Чтобы поднять предмет с пола, больной не сгибается, а приседает, одной рукой берет предмет, а второй упирается в бедро и поднимается. Выражены общая слабость, субфебрильная температура тела, увеличена СОЭ, присутствует лимфоцитоз. Появляются полиадения, фликтены, признаки диатеза.

Начальная стадия у детей имеет активный ход с выраженными клиническими проявлениями, в то время как у взрослых заболеванию на этой стадии присущ замедленный ход. Активная деструкция позвонка, увеличение перифокального воспаления и распространения туберкулезного процесса в близлежащие мягкие ткани — признаки стадии разгара спондилита. Нарастает интоксикация, ухудшается общее состояние больного, нарушается сон, снижается аппетит, вследствие чего пациент худеет, гипотрофируются мышцы спины, повышается потливость, температура тела, хотя может сохраняться и субфебрилитет. Боль в позвоночнике постоянного характера, иррадирует в периферийные отделы. Движения в позвоночнике затрудняются — больные не могут прямо стоять, должны опираться руками на бедра. Выражена ригидность мышц позвоночника на уровне пораженного позвонка. Позвоночник деформируется, появляется горб, паравертебральные наплывные абсцессы, свищи, а в тяжелых случаях — спинномозговые расстройства.

На стадии затухания патологического процесса общее состояние больного улучшается, постепенно утихает боль в позвоночнике, ослабляется скованность движений и напряжения мышц спины. Восстанавливается подвижность позвоночника, исчезают инфильтраты мягких тканей, нормализуется температура тела, гематологические и биохимические показатели, улучшается сон, аппетит, больной набирает массу тела.

Как лечить костно-суставной туберкулез?

Лечение костно-суставного туберкулеза обязательно комплексное. Начинается с консервативного лечения. Назначается специфическая антибактериальная терапия. Выбор средств, продолжительность и интенсивность лечения зависят от фазы патологического процесса, его распространения.

При активном туберкулезном коксите назначают комбинацию из 3-4 туберкулостатических препаратов в течение 8-10 месяцев со следующими сезонными профилактическими курсами.

При угасших формах или при наличии последствий заболевания антибактериальное лечение проводят как дооперационную подготовку больного и продолжают курс в течение 3-4 месяцев в послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и предотвращения вспышки артрита.

Продолжительность курса, безусловно, зависит от общего состояния больного и состояния пораженного сустава.

Кроме специфической антибактериальной терапии назначают антигистаминные средства, ангиопротекторы, антиоксиданты, витамины, гепатопротекторы и противовоспалительные средства. При тяжелом клиническом течении и выраженной интоксикации проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

Ортопедическое лечение при консервативной комплексной терапии заключается в иммобилизации пораженного сустава до затухания процесса (3-4 месяцев), после чего рекомендуют ЛФК, направленную на восстановление функциональной амплитуды движения — изначально пассивные движения в суставе с последующим переходом к активным.

Физиотерапевтическое лечение в период срастания и высокой активности патологического процесса не назначается, а проводится при затухании воспалительного процесса. Восстановление функции в суставе проводится с целью устранить отек параартикулярных тканей, болевой синдром и ограничить фибротичные процессы. Назначают электрофорез кальция, новокаина, магнитотерапию, УФО и др. Значительное место в комплексной терапии занимает санаторно-курортное лечение.

Основным методом в комплексной терапии является хирургическое лечение, направленное на удаление патологического очага, секвестров и устранения изъяна положения конечности. Лечебно-диагностической хирургической манипуляцией является пункция сустава, абсцесса, биопсия тканей. На ранних стадиях до прорыва очага в сустав выполняют внесуставные некрэктомии с пластикой дефекта. При поражении сустава показаны реконструктивные резекции сустава или реконструктивно-восстанавливающие операции на суставе.

При анкилозах тазобедренного сустава проводят восстановительные артропластические операции. Кроме диагностических, радикально-реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств на суставе выполняют лечебно-вспомогательные операции — корригирующие остеотомии, тенотомии, абсцесотомии и эктомии, фистулотомии, синовектомии, артротомии.

Показаниями к оперативному вмешательству являются возраст больного, активность и фаза патологического процесса, характер распространения и глубины деструктивных явлений в суставе, особенности профессии больного.

С какими заболеваниями может быть связано

Постартритическая фаза туберкулезного коксита характеризуется ослаблением воспалительного процесса, уменьшением болевого синдрома. Но нарастает ограниченность движений, развиваются сначала фиброзный, а позже костный анкилоз, особенно при отсутствии квалифицированного лечения. У взрослых функционально укорачиваются конечности, а у детей наблюдают отставание в росте.

Как осложнение туберкулезного сакроилеита возникают внетазовые абсцессы, наплывы, которые локализуются в подвздошном и ягодичном участках. Кроме внетазовых наплывов появляются и внутритазовые, которые спускаются по передней поверхности ягодиц, выходят через большое ягодичное отверстие по грушевидной мышце в ягодичную область. В основном абсцессы осложняются свищами. Постоянный контакт наплывов с прямой кишкой приводит к формированию ректальных свищей.

Возникновение свищей при туберкулезном спондилите указывает на переход болезни в тяжелую фазу с развитием грозных осложнений (вторичное инфицирование, амилоидоз, сепсис). Свищи чаще всего появляются в первые два года заболевания в участках наплывных абсцессов и прорастания туберкулезной гранулемы в мягкие ткани и кожу. Активность и продолжительность существования свищей зависят от состояния первичного костного очага, длины, формы свищевого хода его вторичного инфицирования, выбора методов лечения.

Типичными для туберкулезного спондилита является осложнения со стороны спинного мозга. Выраженность их варьирует от раздражения корешков и усиления сухожильных рефлексов до парезов, параличей, нарушений функции органов таза. Клиническая вариабельность зависит от локализации, размеров деструкции позвонков. Боль по ходу того или иного нерва, гиперестезия или анестезии являются следствием сдавливания корешка.

Спинномозговые расстройства развиваются медленно прогрессируя. Сначала нарушаются сухожильные рефлексы, затем возникают клонусы стоп, патологические рефлексы, парезы и наконец параличи, которые имеют спастический характер. Параличи сочетаются с расстройствами чувствительности и развитием трофических нарушений, пролежней, некрозов костей, флегмон и сепсиса.

Следствием туберкулезного спондилита кроме горба разной величины является неспособность позвоночника выдерживать статические нагрузки, нестабильность надкостного блока (анкилоз), рецидивирующие радикулиты, боль после длительного стояния.

Лечение костно-суставного туберкулеза в домашних условиях

Стадия затухания костно-суставного туберкулеза длится годами, поэтому создание неблагоприятных условий, приводящих к снижению защитных сил организма, вызывает обострение туберкулезного спондилита. Тяжелые кифотическая деформации позвоночника становятся причиной значительных топографо-анатомических нарушений контактов органов грудной клетки и живота, а именно формируется недостаточность внешнего дыхания, сердечнососудистой системы (изменяется положение и форма аорты). Происходит значительная деформация и смещение пищевода.

Какими препаратами лечить костно-суставной туберкулез?

В основе медикаментозной терапии костно-суставного туберкулеза обычно:

Дополнительно могут назначаться витамины, гепатопротекторы, противовоспалительные средства.

Лечение костно-суставного туберкулеза народными методами

Рецепты лечения туберкулеза, в том числе и костно-суставного, можно найти, но оснований считать их достаточными нет. Любой рецепт может быть дополнением к медикаментозной терапии, но локализация микобактерий в костях и суставах часто оказывается основанием даже для хирургического вмешательства. Далеко не всегда болезнь удается преодолеть.

Лечение костно-суставного туберкулеза во время беременности

Поскольку костно-суставной туберкулез считается производным бактериемии, а значит, микобактерии в организме имеют и другую локализацию, лечение должно быть комплексным. И оно весьма токсично. Если туберкулез, и костно-суставной в частности, диагностируется у беременной женщины вопрос о сохранении беременности и нюансах противотуберкулезной терапии в конкретном случае решается индивидуально.

К каким докторам обращаться, если у Вас костно-суставной туберкулез

При туберкулезном коксите методом пальпации тазобедренного сустава обнаруживается локальная боль в том случае, если первичный очаг воспаления размещается близко от поверхности сустава. Умеренно увеличенная СОЭ, незначительный лейкоцитоз (лимфоцитоз). На рентгенограммах тазобедренного сустава в метафизе визуализируется очаг разрежения кости или полость округлой (овальной) формы, ограниченная от здоровой костной структуры тонкой склеротической каймой. В полости могут содержаться секвестры или уплотненные казеозные массы, указывающие на давность очага. Выявляют остеопороз.

Прорывы гнойно-казеозных масс в полость сустава вызывают типичную клиническую картину острого артрита. На рентгенограммах в артритной фазе выявляют нарастающее сужение суставной щели, прогрессирующую деструкцию суставных поверхностей и концов, остеопороз с уплотнением и утолщением контуров суставной капсулы.

Прогрессирования воспалительного процесса приводит к появлению секвестров в суставных концах, вокруг которых формируются полости. Наблюдается деструкция головки бедренной кости с подвывихом или вывихом. Разрушение дна вертлужной ямки вызывает центральный вывих головки бедренной кости.

На стадии затухания патологического процесса рентген перестанет показывать нарастания деструктивных явлений в суставных концах, уменьшится остеопороз, возникнут четкие контуры разрушенных участков суставных концов и с сохранением остаточных очаговых изменений в них, особенно в местах первичного остита, в виде каверн или бухтоподобных углублений с наличием казеозных масс, секвестров.

Вариабельность рентгенологических данных зависит от интенсивности течения деструктивного процесса, смещения деформированных суставных концов, размеров деструктивных углублений со склерозированными стенками.

Рентгенографические изменения при туберкулезном сакроилеите могут быть диффузными очаговыми. Диффузные деструктивные изменения проявляются размытостью суставных контуров и частичным или полным исчезновением суставной щели, сведенностью краев и наличием мелких секвестров. На рентгенограммах визуализируется очаг деструкции с секвестрами, ограниченными склеротическим кольцом или валиком. Со временем нарастает склероз, количество секвестров уменьшается и возникает костный анкилоз.

Иногда в случае неглубокого размещения первичного очага туберкулезного спондилита на рентгенограммах можно заметить перестройку балочной структуры позвонка или каверну, что сразу дает возможность поставить правильный диагноз. Лабораторные данные обычно малоинформативны, впрочем как и клиническое или рентгенологическое обследование. Современные методы исследования (рентгенотомография, МРТ) позволяют диагностировать спондилит в предспондилитической фазе.

В спондилитической стадии туберкулеза постукивание по остистым отросткам вызывает боль на уровне пораженного позвонка. Ранним рентгенологическим признаком на начальной стадии туберкулезного спондилита является сужение межпозвонкового пространства (начало деструктивных изменений диска). Теряется четкая контурность позвонка возникают узуры, бухтоподобные углубления в соответствии с первичным очагом. Деструктивные явления охватывают передней или боковой отделы позвонка с формированием его клиновидности. Лабораторные исследования выявляют лимфоцитоз, увеличение СОЭ, анемию. В стадии разгара рентгенологически определяют ограниченные или распространенные поражения позвонков, что проявляются костными кавернами, клиновидной компрессией, угловой деформацией с формированием холма.

Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза необходимо проводить с гематогенным остеомиелитом, для которого характерно острое начало с высокой температурой тела, ригидностью мышц спины, нарастанием интоксикации, рвотой, значительной болью, лейкоцитозом, повышенной СОЭ, нейтрофильным сдвигом, появлением белка в моче, быстрым формированием гнойника и свищей.

Лечение других заболеваний на букву — к

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Источник www.eurolab.ua

Комментировать
0
35 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector