Хондроитин клинические исследования

СОДЕРЖАНИЕ
0
29 просмотров
03 июня 2019

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Отметим, что в иностранной литературе остеоартрит выступает аналогом остеоартроза: тем самым, исследователи подчеркивают роль воспалительного процесса в патогенезе заболевания.

Источник www.rmj.ru

Хондроитина сульфат обладает симптом-модифицирующим и структурно-модифицирующим эффектом, способствуя уменьшению суставной боли и нормализации функционального состояния опорно-двигательного аппарата, хорошо переносится и может быть рекомендован для лечени

Chondroitin sulfate has a symptom-modifying and structure-modifying effect, providing reduction of joint pain and normalization of functional state of muscular-skeletal system, is well-endured and can be recommended for therapy of patients with osteoarthrosis.

Остеоартроз (ОА) является самым частым ревматическим заболеванием, которое приводит к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и существенному ухудшению качества жизни [1]. Это заболевание является результатом дегенеративного и репаративного процессов в тканях сустава и, прежде всего, гиалиновом хряще и субхондральной кости. В основе этого мультифакториального заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами и, прежде всего, в суставном хряще. При ОА патологический процесс локализуется и в других тканях сустава, в частности, синовиальной оболочке, суставной капсуле, внутрисуставных связках и околосуставных мышцах, что и обеспечивает полиморфную картину этого заболевания. Особое положение в этом ряду занимает субхондральная кость. Некоторые авторы полагают, что изменения в субхондральной пластинке развиваются уже на начальной стадии развития ОА и что в патогенезе этого заболевания данные девиации имеют не меньшее значение, чем изменения в гиалиновом хряще. Репаративный процесс в субхондральной кости рассматривается как независимый предиктор прогрессирования ОА.

Хотя ОА рассматривается в качестве основного дегенеративного заболевания суставов, для него характерно персистирующее воспаление, приводящее к развитию вторичного рецидивирующего синовита, хондрита, остеита и воспаления периартикулярных мягких тканей. Это воспаление способствует прогрессированию морфологических изменений, в том числе структурных изменений гиалинового хряща. Несомненно, эффективность проводимых терапевтических мероприятий при ОА во многом связана с подавлением воспалительного процесса в тканях сустава.

Распространенность ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей увеличивается с возрастом, и более высокой она является у женщин по сравнению с мужчинами. Поскольку в мире стремительно возрастает доля людей старшего возраста, ОА становится все более серьезной социально-экономической проблемой. После 60–70 лет в той или иной степени это заболевание развивается практически у всех людей и примерно у половины из них выявляется его клиническая симптоматика. Распространенность ОА неуклонно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения. Это заболевание непосредственно не влияет на жизненный прогноз, но является одной из основных причин временной и стойкой потери трудоспособности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца. По данным ВОЗ, только ОА коленных суставов находится на четвертом месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на восьмом — у мужчин.

ОА по своей природе является гетерогенным заболеванием, что находит свое выражение, прежде всего, в преимущественной локализации патологического процесса и различных факторах риска, ведущих к его развитию. Субтипы ОА характеризуются особенностями клинической картины, своим течением и прогнозом и своими факторами риска, которые определяют не только развитие заболевания, но и темпы его прогрессирования. Наибольшее значение имеет ОА коленного сустава, который встречается чаще других локализаций этого патологического процесса. В одном из последних крупных исследований по эпидемиологии ОА в Европе — Zoetermeer Community Servey — распространенность ОА коленного сустава по рентгенологическим критериям составила 14100/100000 у мужчин и 22800/100000 — у женщин свыше 45 лет [2]. Что же касается распространенности ОА тазобедренного сустава, то она существенно ниже. Например, в Швеции распространенность коксартроза составляет 1945/100000 у мужчин и 2305/100000 — у женщин свыше 45 лет. Интересно, что клиническая симптоматика ОА наблюдается существенно реже, чем рентгенологическая, поэтому в распознавании этого заболевания имеет значение комплексная оценка клинико-инструментальной картины заболевания.

Патогенез первичного ОА во многом определен. В развитии и прогрессировании этого заболевания принимают участие несколько факторов, включая иммунологические, биохимические и генетические. Облигатной чертой ОА является дегенерация суставного (гиалинового) хряща с уменьшением его объема, в основе которой лежит недостаточный синтез хондроцитами полноценных протеогликанов — основных составляющих патологических нарушений при этом заболевании. В реализации этих изменений участвуют как клеточные факторы, так и растворимые медиаторы [3, 4]. К клеточным факторам относятся хондроциты гиалинового хряща, остеоциты и остеобласты субхондральной кости, синовиоциты и мононуклеарные клетки синовиальной оболочки. Растворимые медиаторы вырабатываются хондроцитами, а также синовиоцитами и инфильтрирующими мононуклеарными клетками. Они включают провоспалительные цитокины, протеиназы, оксид азота и липидные медиаторы (лептин, адипонектин, вистатин, резистин). Адипокины являются новым классом растворимых медиаторов, участвующих в деградации хряща. Субхондральные остеобласты также способны продуцировать растворимые медиаторы, такие как инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), трансформирующий фактор роста бета (TGF- бета), интерлейкин (ИЛ) 6, липидные медиаторы, протеиназы, фибронектин и нейропептиды. Большое значение в развитии патологических изменений при ОА принадлежит биомеханическим нарушениям. Механический стресс приводит к активации интегрин рецептора (механорецептора), экспрессии митоген-активированного белка — киназы (MAPK) и ядерного фактора — каппа-би (NF-kB) [4].

В настоящее время расшифрованы молекулярные основы развития ОА. При этом заболевании наблюдается повышение экспрессии металлопротеиназ, включая коллагеназу и стромелизин, других протеаз, ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа, циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и оксида азота. Эти изменения приводят к развитию воспаления в тканях сустава и, прежде всего, к синовиту. С другой стороны, происходит уменьшение экспрессии TGF-бета, рецепторов к этому фактору, содержания протеогликанов в гиалиновом хряще, коллагена, особенно 2-го типа, ингибитора плазминогена-1, а также снижение концентрации тканевых ингибиторов металлопротеиназ, что ведет к дегенерации хряща. Течение ОА в основном и определяется сочетанием этих двух процессов [5]. Однако ведущее значение, по-видимому, принадлежит воспалению.

Проведение эффективной терапии ОА представляет трудную задачу, что связано с хроническим и неуклонно прогрессирующим течением этого заболевания. Но следует делать все возможное, чтобы изменить такое течение ОА и предупредить серьезные структурные изменения в тканях сустава. Такая цель требует проведения комплексной и длительной, практически постоянной, терапии, воздействующей на основные звенья развития и прогрессирования данного заболевания. Основными направлениями лечения являются:

а) устранение внешних причин, способствующих развитию ОА и его прогрессированию;
б) воздействие на проявления реактивного артрита или сопутствующих периартритов, что предусматривает назначение противовоспалительной терапии;
в) влияние на обмен суставного хряща, т. е. проведение симптом-модифицирующей терапии медленного действия (противоартрозной) терапии;
г) восстановление функции пораженных суставов, предусматривающее применение большого спектра реабилитационных мероприятий, включая и методы хирургической коррекции.

Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие. К первым относятся нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также глюкокортикоиды, которые при этом заболевании применяются только внутрисуставно, причем не более 3–4 введений в один сустав на протяжении 1 года. Иногда их применяют периартикулярно, например, при синдроме «гусиной лапки». Что же касается структурно-модифицирующих (базисных, хондропротективных, хондромодулирующих, противоартрозных, симптоматических медленнодействующих) препаратов, то они способны контролировать течение заболевания, стабилизировать или приводить к обратному развитию имеющиеся изменения в тканях сустава путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща. Если первая группа препаратов направлена на купирование боли в суставах или значительное уменьшение их интенсивности, а также восстановление функции опорно-двигательного аппарата, то вторая — на замедление темпов прогрессирования заболевания, стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще, а также профилактику изменений в непораженном суставе, что, по существу, и составляет основное содержание вторичной профилактики ОА.

Как известно, основу лечения больных ОА представляют именно симптоматические препараты (противоартрозные) медленного действия. Они способны стимулировать хондробласты к синтезу макромолекул межуточного вещества гиалинового хряща, в частности протеогликанов и коллагеновых волокон. Они снижают активность металлопротеиназ (фосфолипазы А2, коллагеназы, стромелизина) и провоспалительных цитокинов, что способствует уменьшению активности воспаления в тканях сустава. Помимо этого, они активируют анаболические процессы в матриксе хряща и создают предпосылки для формирования устойчивого хряща. Препараты этой группы увеличивают резистентность хондробластов и хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов и к большинству стандартных НПВП. В последнее время выявлен молекулярный механизм действия некоторых хондропротективных препаратов, который заключается в их влиянии на фактор активации провоспалительных генов — NF-kB. В результате такого влияния уменьшается экспрессия провоспалительных генов (ИЛ-1, ФНО-альфа) и снижается синтез белков, участвующих в воспалительном каскаде деградации хряща, включая ЦОГ-2 и металлопротеиназы.

Для базисной терапии ОА предложено большое количество различных препаратов. Наиболее широкое применение нашли так называемые структурные аналоги хряща, к которым относятся хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат и глюкозамин гидро­хлорид.

Структум — оригинальный хондроитина сульфат (Франция) — является сульфатированным глюкозамингликаном, состоящим из цепей альтернирующих сахаров (N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты). Он является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса хряща и входит в состав протеогликановых комплексов основного вещества хрящевой ткани. Благодаря наличию карбоксильной и сульфатной групп гликозаминогликаны и, в частности, хондроитин сульфат обладают выраженной гидрофильностью, а это, в свою очередь, способствует нормальному функционированию хряща и сохранению им эластических свойств. Хондроитина сульфат имеет тропность к суставному хрящу и при приеме внутрь в высоких концентрациях накапливается в синовиальной жидкости.

Уровень доказательности лечебного действия хондроитина сульфата, как и глюкозамина, является наиболее высоким среди препаратов с хондропротективной активностью (1А), что нашло свое отображение в рекомендациях Международного общества по исследованию остеоартроза (OARSI) 2008, 2010 гг. [6, 7]. Структурно-модифицирующее (хондропротективное) действие препарата связывают с повышением вязкости синовиальной жидкости, повышением синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты, а также с влиянием на метаболизм гиалинового хряща, которое проявляется в стимуляции синтеза протеогликанов, ингибиции энзимов деструкции хряща металлопротеиназ — 3, 9, 13, 14, эластазы, катепсина-бета, ингибиции медиаторов воспаления — ИЛ-1, ЦОГ-2, простагландина Е2 (ПГЕ2), NF-kB, снижении апоптоза, концентрации оксида азота и свободных радикалов [8].

Фармакологическая активность хондроитина сульфата [3, 5, 8]:

  • разрешение или уменьшение симптомов ОА (противовоспалительный эффект, боль, функциональная способность);
  • активация анаболических процессов в гиалиновом хряще (стимуляция синтеза протеогликанов и коллагена, влияние на тканевые ингибиторы матриксных протеиназ);
  • повышение синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты и увеличение ее концентрации в синовиальной жидкости;
  • подавление апоптоза хондроцитов (ингибиция индуцируемой нуклеоитидной транслокации NF-kB);
  • подавление синтеза энзимов деструкции хряща (металлопротеиназы 3, 9, 13, 14; катепсина-бета, лейкоцитарной эластазы);
  • улучшение микроциркуляции субхондральной кости и синовиальной ткани;
  • противовоспалительная активность (ингибиция медиаторов воспаления: ИЛ-1, ЦОГ-2, ПГЕ2, NF-kB, стимуляция хемотаксиса и фагоцитоза, антиген-индуцируемой продукции IgG1 и IgE);
  • повышение вязкости синовиальной жидкости;
  • ингибирование синтеза оксида азота и свободных радикалов.

Фармакологическая активность хондроитина сульфата (Структума) подтверждена многочисленными исследованиями. Симптом-модифицирующий его эффект нашел обоснование в двух крупных метаанализах. Leeb B. F. et al. (2000) провели метаанализ 7 рандомизированных контролируемых исследований, основанных на изучении 703 больных гонартрозом, при этом 372 больных лечились хондроитина сульфатом и 331 — принимали плацебо [9]. Длительность терапии колебалась от трех до 12 мес, а доза препарата — от 800 до 2000 мг/сут. Эффективность хондроитина сульфата оказалась достоверно выше по сравнению с плацебо по таким показателям, как боль по ВАШ, индекс Лекена и глобальная оценка результатов лечения по мнению больного. Переносимость препарата оказалась такой же хорошей, как и плацебо. Нежелательные явления чаще всего включали боли в животе (у 18 из 349 больных) и диарею (у 7 больных).

В другом метаанализе анализировались результаты симптоматического эффекта хондроитина сульфата на основании 15 рандомизированных контролируемых исследований за период с 1966 по 1999 гг., в котором участвовало 404 больных ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов. Было выявлено достоверное влияние препарата по сравнению с плацебо на болевой синдром, функциональный индекс Лекена, потребность в НПВП и анальгетиках [10].

При 6-месячном лечении Структумом 97 больных гонартрозом и коксартрозом пожилого возраста доказано его анальгетическое и противовоспалительное действие [11]. Наиболее выраженное анальгетическое действие отмечено в отношении боли при ходьбе и, в меньшей степени, боли в покое. Эффективность препарата оказалась наиболее выраженной у больных с 1-й и 2-й стадией гонартроза, что позволило снизить суточную потребность в НПВП на 50% и 19% соответственно. Структум значимо влиял на функциональный индекс Лекена.

Наибольший интерес представляет крупное открытое рандомизированное многоцентровое (участвовало 11 центров в различных городах Российской Федерации) клиническое исследование 555 больных с гонартрозом, из них 192 — принимали Структум и НПВП и 363 — составили контрольную группу, которые получали назначенную ранее суточную дозу НПВП [12, 13]. Структум принимали в течение 6 месяцев. В целом клиническое улучшение зарегистрировано у 90% больных с гонартрозом и такое же с коксартрозом. Эффект проявлялся в достоверном уменьшении боли. Улучшение функциональной способности спустя 6 месяцев лечения в 2–2,5 раза по индексу Лекана. У больных гонартрозом к концу лечения суточная потребность в НПВП уменьшилась в 5,7 раза и коксартрозом — в 4,6 раза, чего не наблюдалось в контрольной группе. Отмечена хорошая переносимость Структума у 97,9% больных. На фоне приема Структума и последующих 6 месяцев наблюдения выявлено благоприятное течение ОА, при этом число обострений уменьшилось в 2 раза, число госпитализаций — более чем в 3 раза, число амбулаторных обращений — в 8 раз. Частота обострений артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца оказалась ниже, чем в контрольной группе, что, вероятно, связано как с уменьшением болей в суставах, так и с меньшей суточной потребностью в НПВП на фоне приема симптоматического препарата медленного действия.

Структурно-модифицирующий эффект этого препарата доказан как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. Uebelhart D. et al. (2004) в рандомизированном, двойном слепом, мультицентровом, плацебо-контролируемом исследовании у больных гонартрозом оценивали эффективность и переносимость двух курсов терапии оральным хондроитином по 3 месяца на протяжении 1 года [14]. К концу наблюдения альгофункциональный индекс Лекена уменьшился в основной группе на 36% и в контрольной — на 23%. К концу года отмечалось дальнейшее сужение суставной щели у больных, которые принимали плацебо, чего не наблюдалось на фоне терапии хондроитином. Аналогичный эффект хондроитина сульфата продемонстрирован и в исследовании Wildi c cоавт. [15]. В этом рандомизированном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании определяли магнитно-резонансной томографией (МРТ) объем гиалинового хряща, повреждение костного мозга и толщину синовиальной мембраны после 6-месячного лечения хондроитина сульфатом. МРТ проводили спустя 6 и 12 месяцев от начала терапии. Уже после 6 месяцев лечения наблюдалось достоверное увеличение объема гиалинового хряща в латеральном отделе коленного сустава, а также нормализация изменений в костном мозге. Однако выявленные изменения не ассоциировались с клиническими данными и, прежде всего, с интенсивностью болей в суставах.

В рандомизированном исследовании STOPP Каhan A. и соавт. (2009) оценивали прогрессирование гонартроза при лечении хондроитина сульфатом [16]. В исследование включили 622 больных, которые принимали хондроитина сульфат (основная группа) или плацебо (контрольная группа) в течение двух лет. В основной группе зарегистрировано менее выраженное сужение суставной щели по сравнению с контрольной (-0,07 и 0,31 мм соответственно, р

В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Источник www.lvrach.ru

От болей в суставах для людей и лошадей.

Боль в суставах знакома многим. 80% жителей США старше 65 лет столкнулись с остеоартрозом, хотя далеко не у всех симптомы этого заболевания проявляются сразу. Из-за чего болят суставы и могут ли им помочь препараты хондропротекторы, читайте в новом материале рубрики «Чем нас лечат» от Indicator.Ru.

О хондропротекторах и о том, что они защищают

Само название группы препаратов «хондропротекторы» означает, что они должны защищать суставы. Реклама таких препаратов гласит, что они «незаменимы при артрозе», а также помогают при остеохондрозе и спондилезе. С другой стороны, Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) присвоило глюкозамину и хондроитину, главным компонентам хондропротекторов, статус «неподходящих» для борьбы с остеоартритом коленных суставов. Их действие для смягчения симптомов общество сочло «неоднозначным». OARSI рекомендует прекратить принимать эти препараты, если в течение шести месяцев нет улучшений. Правда, авторы уточняют, что «неоднозначный» – это не негативная рекомендация. Скорее, это предупреждение: либо научных доказательств полезности лекарства очень мало, либо у препарата есть побочные эффекты, которые могут быть серьезнее его пользы. Поэтому нужно подбирать хондропротектор, взвесив все риски.

Кому верить в такой неоднозначной ситуации? Чтобы это понять, нужно разобраться, что такое сустав и какие его повреждения вызывают остеоартроз и остеохондроз.

Схема строения коленного сустава
Wikimedia Commons

Сустав – это подвижное сочленение концов костей, обычно трубчатых. Трубчатые кости длинные, с полостью внутри и утолщенными концами, называемыми эпифизами кости (не путать с эпифизом — шишковидной железой). Для амортизации и чтобы эпифизы в суставе не истирались друг о друга, а мягко скользили, подходящие друг к другу поверхности костей покрыты хрящевой прослойкой, состоящей из гиалинового либо волокнистого хряща, и окружены суставной сумкой. Для дополнительного снижения трения в суставной сумке (или капсуле) есть так называемая синовиальная жидкость, которая находится в герметично закрытой синовиальной оболочке.

Сумка, которая всегда с собой

Синовиальная жидкость стерильна и состоит из фильтрованной плазмы крови (это то, что останется от крови, если убрать из нее клетки). В ней есть молекулы гиалуроновой кислоты (ее выделяют клетки соединительной ткани синовиальной оболочки) и лубрицина (их производят хондроциты). Также в синовиальной жидкости и хряще в больших количествах содержится хондроитин и его производные.

Благодаря такому составу синовиальная жидкость — неньютоновская, то есть ее вязкость зависит от скорости, с которой она движется. Синовиальная жидкость все время фильтруется и создается заново, потому что именно она снабжает гиалиновый хрящ кислородом и питательными веществами, унося с собой углекислый газ и продукты обмена.

Кстати, именно из-за пузырьков газов в синовиальной жидкости и появляется известный всем «хруст суставов». С ним связаны целых два развенчанных в недавнее время мифа. Первый – что звук возникает в момент, когда пузырьки лопаются. В 2015 году ученые, используя магнитно-резонансную томографию, установили, что, судя по всему, щелчком сопровождается все-таки возникновение пузырьков. Общее мнение о том, что постоянный «хруст пальцами» неминуемо приводит к артриту, тоже оказалось заблуждением. Это показали не только исследования на добровольцах, но и эксперимент доктора Дональда Ангера, который ежедневно хрустел пальцами одной руки на протяжении более пятидесяти лет, а вторую руку использовал как контрольную. В результате он не заработал артрита ни на одной руке, зато получил за столь оригинальный эксперимент Шнобелевскую премию в 2009 году.

Но вернемся к суставной сумке. Вся эта конструкция для прочности и управления ее движением окружена мышцами, нервами, связками и другими тканями. Очень много нервных окончаний «подключено» именно к синовиальной оболочке, поэтому боли в суставах часто исходят оттуда, хотя и другие ткани сустава (кроме гиалинового хряща) содержат много нервных окончаний.

Движения полезны для суставов (хотя здесь, конечно, вопрос в их частоте, силе и количестве), так как благодаря им суставы получают больше питания не только от самой крови, но и от синовиальной жидкости. Но когда жизнь проверяет суставы на прочность – недостаточным ли питанием, травмами ли, износом ли из-за слишком сильной работы или лишнего веса, даже такая до мелочей испытанная и проверенная эволюцией система дает сбои.

Почему болят суставы

Давайте разберемся с терминами, тем более, что с ними все не так просто. Cлово «остеохондроз» по-разному трактуется в англоязычной и русскоязычной медицинской литературе. В первомслучае остеохондрозом называют то, что в России привыкли называть остеохондропатиями — болезни костей, сопровождающиеся некрозом (омертвением) губчатой костной ткани. Чаще всего основная причина этого состоит в том, что кости начинают расти неправильно (от нехватки определенных питательных веществ, неправильных физических нагрузок, избыточного веса). Последствия страшны резко повышающимся риском переломов — вплоть до перелома костей и суставов, не выдержавших веса собственного тела, или несложного физического упражнения.

В России под термином «остеохондроз» чаще понимают остеохондроз позвоночника —нарушение питания и поражение межпозвонковых дисков. От этого их хрящевое вещество может истончиться и деформироваться, может образоваться грыжа диска, защемляющая нервы, отходящие от спинного мозга. Остеохондроз достался людям в наследство от первых прямоходящих предков вместе с системой амортизации при прямом положении тела.

По-английски остеохондроз может называться по-разному, чаще всего упоминаются межпозвонковые диски, например, degenerative disk disease (дегенеративное заболевание диска) или spinal disc herniation (если речь идет о грыже). Если мы говорим не о позвоночнике, болезнь носит названия в зависимости от сустава, в котором возникает. В Международной классификации болезней МКБ-10 остеохондроз в русском смысле встречается в разделе «другие дорсопатии» (то есть, повреждения различных тканей спины).

Остеоартрит (синонимичный термин – остеоартроз) – поражение и деформация тканей суставного хряща и прилежащей кости. Обычно причиной остеоартрита становится повреждение хряща, за которым следует воспалительная реакция. Остеоартрит не останавливается на какой-то определенной ткани – кости или хряще, он может распространиться и на ближайшие связки и мышцы. В Международной классификации болезней МКБ-10 синонимами этого термина названы остеоартроз, артроз, остеоартрит и деформирующий артроз.

Спондилез (название происходит от греческого слова «позвоночник») – это изнашивание и дегенерация тканей позвоночного столба. Чаще всего под этим словом подразумевают частный случай остеоартроза — спондилоартроз, или остеоартроз позвоночника. «Чистый» спондилез без осложнений в виде остеоартроза обычно даже не диагностируется. Спондилез может поражать не только сами позвонки, но и фасеточные суставы между отростками позвонка и фораминальные отверстия, где проходят сосуды и нервы, присоединяющиеся к спинному мозгу. Спондилоартроз может распространиться и на эти нервы, из-за чего ослабляется контроль над движениями конечностей и усиливается боль.

Как видно из описаний, часто эти проблемы связаны друг с другом. Но заболеваниями, перечисленными здесь, список рекомендаций для приема хондропротекторов не исчерпывается. Некоторые из них врачи рекомендуют принимать еще и при остеопорозе (снижении плотности костей). Кроме того, суставы могу болеть и по другим причинам — например, из-за аутоиммунных заболеваний. Об относящемся к ним ревматоидном артрите, а также подагре (заболевании иной природы) и некоторых способах борьбе с ними мы уже рассказывали в статье про Фастум-гель.

Из чего же, из чего

Лекарства из группы хондропротекторов обычно делятся на три поколения. Разница между ними заключается в следующем:

Хондропротекторы первого поколения – экстракты, концентраты и другие продукты из животного или растительного сырья, богатого хондроитином и глюкозамином (например, Алфлутоп, содержит экстракт мелких морских рыб, в том числе, шпротов и анчоусов);

Второе поколение объединяет препараты, где есть очищенный глюкозамин или хондроитин. Так, препарат Дона содержит глюкозамина сульфат, а Хондроксид — хондроитина сульфат;

Наконец, третье поколение объединяет препараты, в которых хондроитин и глюкозамин сочетаются. Часто состав обогащен витаминами, жирными кислотами и другими добавками. В такие лекарства иногда входят обезболивающие или нестероидные противовоспалительные препараты (Анальгин, Ибупрофен, Диклофенак).

Хондроитин и хондроитинсульфат (хондроитин, к которому присоединены остатки SO4), как мы уже писали выше, входят в состав синовиальной жидкости. Он и его производные играют в метаболизме хряща и в суставах важную роль. Молекулы хондроитинсульфата — огромные цепи, состоящие сотен закольцованных «строительных блоков». Блоки обычно бывают двух типов: N-ацетилгалактозамин и глюкуроновая кислота. К ним добавляются остатки серы в разных местах, что влияет на структуру и свойства этого соединения.

Молекула хондроитинсульфата
Prithason/Wikimedia Commons

Глюкозамин же можно назвать одним из предшественников хондроитина, также часто встречающимся в организме.

Поэтому если хондроитина не хватает, есть действительный биохимический смысл этот недостаток восполнить. Проблема скорее в другом: есть сомнения, доступен ли он в лекарственном виде при приеме внутрь, или в организме препарат расщепляется на мелкие компоненты, не достигающие цели. Есть ли смысл вообще покупать специальные лекарства с экстрактами хрящей, если можно просто есть побольше холода или шпроты?

Смешались в кучу кони, люди

Есть огромное количество исследований разного уровня, подтверждающих пользу глюкозамина и хондроитина (или их сульфатов) при остеоартрите. Большое количество таких исследований, кстати, касается не людей, а лошадей, но это не ранние фазы клинических испытаний, а доказательства, адресованные ветеринарам. Для лошадей болезни суставов могут стать большой проблемой по понятным причинам.

Правда, сами ветеринары указывают, что в большинстве случаев уровень доказательств полезности хондропротекторов для лошадей как пищевой добавки можно охарактеризовать как «низкий». В таких работах не хватает данных, может вовсе не быть контрольной группы или рандомизации.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Кроме того, многие испытания проводились только на средства производителей, которым было бы выгодно доказать, что их продукт действительно нужен. Поэтому риск сознательных или нечаянных субъективных выводов довольно высок, и было бы опрометчиво включать в рекомендации препараты, проверенные таким образом.

Конечно, нельзя делать выводы о людях по исследованиям на лошадях. К счастью, испытаний на Homo sapiens тоже можно найти более чем достаточно. Правда, в тех испытаниях, авторы которых придерживались двойного слепого плацебо-контролируемого метода, глюкозамин и хондроитин не показали больших успехов. Например, два известных испытания этих веществ на пациентах с артритом в течение двух лет, LEGS (Long-term Evaluation of Glucosamine Sulfate, или «Долгосрочная оценка сульфата глюкозамина») и GAIT, в каждое из которых вошло более 500 участников, не нашли веских доказательств полезности хондроитина и глюкозамина. Правда, в этих исследованиях их рассматривали как пищевые добавки.

В списках (не) значился

По запросу chondroitin trial в базе данных медицинских публикаций PubMed можно найти около шестисот исследований. Проанализировать их все в рамках одной статьи невозможно. В таких случаях на помощь приходят обзоры, но и здесь нужно быть осторожным. Если мы хотим придерживаться стандартов доказательной медицины, а не взять обзор, односторонне рассматривающий нашу проблему (например, где автор субъективно выбирает только статьи, подходящие для доказательства его точки зрения), нужно выбрать те обзоры, критерии включения в которые соответствуют заданной планке. Самыми надежными в этом случае считаются обзоры Кохрейновского сотрудничества.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

Первый Кохрейновский обзор по этой теме относится к 2004 году и рассматривает медикаменты, которыми лечат пателломорфный синдром. Эта разновидность артроза коленного сустава (название произошло от латинского Patella — надколенник), в случае которого воспаляются и повреждаются ткани коленной чашечки и прилегающего хряща. Авторы обзора нашли всего два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования, в который проверялся эффект сульфата хондроитина, и высоко их оценили. Однако результаты получились противоречивые: пациентов в сумме было задействовано всего 84, а год спустя после такого лечения (здесь речь шла не о приеме внутрь, а о внутримышечных уколах) никакой разницы между группой хондроитина и группой контроля не было. Авторы обзора приходят к выводу, что необходимы дальнейшие исследования.

Второй обзор вышел годом позже и был посвящен только глюкозамину (в разных работает его принимали и как пищевую добавку, и в виде инъекций) и остеоартриту. В обзор вошло 25 исследований, в которых поучаствовало 4963 пациента. Здесь некоторые исследования показали преимущество глюкозамина над плацебо, причем особенно глюкозами марки Rotta, по непонятным для исследователей причинам.

Наконец, третий обзор, уже 2015 года, касался лечения остеоартрита с помощью сульфата хондроитина (одного или в комбинации с глюкозамином). Основная проблема, которую авторы подчеркнули и здесь — это низкое качество доказательств: либо недостаток данных, либо «темные места» исследований, либо почти незаметные изменения. Однако 43 рассмотренных исследования все же показывают, что хондроитин снижает боль сильнее плацебо. Если он и работает, то в период не более шести месяцев. Также авторы отметили, что он может быть популярен из-за очень редких и незначительных побочных эффектов.

Indicator.Ru заключает: качество доказательств низкое, но и риск мал

Доказательства за и против приема этих препаратов можно назвать спорными. Если вы все-таки решите, что хондропротекторы могут вам помочь, помните, что у них обычно мало противопоказаний и побочных эффектов. Обычно их нельзя применять при фенилкетонурии, не рекомендуют их и детям, а также беременным и кормящим женщинам. Поводом отказаться от таких препаратов должна стать и аллергия на их компоненты, а в остальном вы вряд ли что-то потеряете.

Возможным дополнением может стать специально подобранная диета, упражнения и физиотерапевтические процедуры. Несколько больше исследований свидетельствуют в пользу инъекций по сравнению с приемом внутрь, также можно надеяться, что в сочетании с обезболивающими можно достичь большего эффекта (но тут не до конца понятна заслуга самих хондропротекторов). Кроме того, не стоит ждать эффекта от хондропротекторов за несколько дней, но, с другой стороны, дольше года действие одного курса (если оно и будет заметно) точно не продержится.

Но здесь есть важный момент: все эти меры могут замедлить остеоартрит только на ранних стадиях. В тяжелых случаях не спасут ни пищевые добавки, ни лечебная физкультура, и будет нужно более серьезное лечение. Может потребоваться даже оперативное вмешательство — вставка искусственного имплантата. При этом на ранних стадиях остеоартрита симптомы могут не ощущаться, и только рентгенограмма покажет, что поражение уже началось. Так что перед назначением лечения необходимо правильно поставить диагноз и оценить серьезность заболевания.

Автор: Екатерина Мищенко
Опубликовано в журнале «Индикатор», 14.09.2017

Источник cmtscience.ru

Комментировать
0
29 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector