Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей

0
37 просмотров
03 июня 2019
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОДС

Деформирующий артроз тазобедренного сустава является социально значимой проблемой, остающейся в фокусе внимания мирового ортопедического сообщества.


Причинами деформирующего коксартроза более чем в половине случаев являются заболевания тазобедренного сустава. Наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Техника оперативных вмешательств достаточно разработана и при правильных показаниях и корректном техническом выполнении позволяет получить стойкий положительный эффект.

Тем не менее, многолетний опыт специализированного, шестидесятикоечного отделения патологии тазобедренного сустава института имени Генриха Ивановича Турнера показывает, что больные с ятрогенными патологическими изменениями и деформациями суставов, стабильно составляют не менее 50% пациентов и тенденции к уменьшению их числа не прослеживается. В попытках исправить ошибки, допущенные при первичной операции, наблюдается бессистемность и вредная настойчивость, как правило, только усугубляющая ситуацию. Многие пациенты подвергаются 5 — 6, а «рекордсмены» и 10 — 12 вмешательствам. На слайде Вы видите результаты такого неадекватного лечения.

Врожденный двусторонний вывих бедра (состояние после неадекватного хирургического лечения)

В результате этого, к 15 — 16 годам тазобедренный сустав превращается в малофункциональное анатомическое образование, с рубцово-измененными кожными покровами, гипотрофированными мышцами, источенной капсулой, деформированными вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости и не опорной патологической установкой конечности. На представленных слайдах вы видите результат неадекватного хирургического лечения ребёнка по поводу двустороннего врождённого вывиха бедра.


Совершенно естественно, что только тотальное эндопротезирование может помочь данной группе пациентов.

Эндопротезирование остаётся достаточно редким способом лечения детей с патологией тазобедренного сустава. В значительной мере это обусловлено психологическим барьером – замена собственного сустава на искусственный, в растущем организме ребёнка, считается недопустимой. При этом не принимается в расчёт тот фактор, что к возрасту 14 – 18 лет развитие костей тазового пояса практически полностью завершено, а у пациентов, после осложнённых хирургических вмешательств, ростковые зоны тазобедренного сустава попросту погибли.


В отделении патологии тазобедренного сустава института имени Генриха Ивановича Турнера», в период с 2009 по 2011 гг., выполнено 27 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 25 пациентам в возрасте от 14 до 18 лет.

Все пациенты поступили в клинику института с деформирующим коксартрозом III – IV стадии, различной этиологии.

По поводу имевшейся патологии тазобедренного сустава ранее были прооперированы 22 человека, из них прооперированы неоднократно – 15 человек.

Показаниями к выполнению эндопротезирования являлись:

выраженные клинические проявления существенно ограничивающие жизненную активность подростка.

рентгенологическая картина необратимой гибели тазобедренного сустава.

закрытие ростковых зон тазобедренного сустава.

Во всех случаях, нами использовался эндопротез конструкции профессора Цваймюллера с биологической фиксацией ножки и винтовой чашки.

Выбор данного эндопротеза обусловлен, в первую очередь, большим диапазоном размеров, что позволяло производить его адекватную имплантацию с максимальным анатомическим соответствием и при нанесении минимальной травмы бедренной и тазовой костям подростка. Помимо этого, конструктивные особенности винтовой чашки обеспечивают убедительно прочную фиксацию тазового компонента протеза, что позволяет нагружать оперированную конечность в более ранние послеоперационные сроки.

При проведении предоперационного обследования, помимо стандартных методов, обязательно выполнялись электоромиография мышц, окружающих тазобедренный сустав и биомеханическое исследование. Полученные данные, в дальнейшем, позволяли адекватно оценить восстановление функции нижней конечности.

Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществляется при помощи поролонового реклинатора, удерживающего нижние конечности в положении отведения в тазобедренных суставах. Реклинатором пациенты пользуются в течение трёх месяцев во время сна.

Реабилитационные мероприятия начинались на первый же день после операции. В первые три дня, пациент выполняет упражнения направленные на улучшение кровообращения и восстановление функции мышц прооперированной конечности.

Для улучшения кровообращения многократно и в медленном темпе выполняется сгибание – разгибание в голеностопном суставе.

Для укрепления четырёхглавой мышцы бедра, стабилизирующей коленный сустав при ходьбе, выполняется напряжение названной мышцы, при этом пациент пытается приподнять голень и оторвать пятку от постели.

Задняя группа мышц бедра укрепляется упражнением, при котором пациент, слегка сгибая ногу в колене, надавливает пяткой на койку.

Так же выполняется статическое напряжение ягодичных мышц.

Напряжение мышц производится в течение пяти секунд и повторяется с перерывами по десять раз. Все упражнения выполняются каждый час.

Начиная с третьего дня, добавляются упражнения, улучшающие не только тонус мышц, но и подвижность в тазобедренном суставе.

Отведение бедра укрепляет травмированные при операции отводящие мышцы. Категорически запрещается при выполнении упражнения скрещивать ноги и ротировать прооперированную конечность в тазобедренном суставе, во избежание вывиха эндопротеза.

Медленное сгибание и разгибание ноги, при котором пятка скользит по поверхности кровати, улучшает подвижность в тазобедренном суставе.

Укрепление передней группы мышц бедра проводится в более утяжелённом режиме – ногу необходимо разгибать в коленном суставе с подложенным под него валиком.

А так же поднимать прямую ногу на пятнадцать – двадцать сантиметров над кроватью.

Ходить при помощи костылей, без опоры на оперированную нижнюю конечность, разрешалось на 3 – 4 сутки после операции.

На седьмые сутки, после утихания послеоперационных болей, начинались занятия на роботизированном комплексе «ЛОКОМАТ». Реабилитация, основанная на принципе биологической обратной связи, значительно ускоряет освоение ребёнком правильного стереотипа ходьбы и упрощает разработку движений в тазобедренном суставе.

Дозированная нагрузка 25% от веса тела на оперированную конечность разрешалась через 10 дней после операции, полная нагрузка – через 3 месяца. На слайде представлена пациентка с диагнозом «спондилоэпифизарная дисплазия». После эндопротезирования правого тазобедренного сустава прошло 5 месяцев, левого – 9 дней.

У всех пациентов при поступлении имелась сгибательно-приводящая контрактура поражённого тазобедренного сустава, большей или меньшей степени выраженности. В ходе выполнения хирургического вмешательства мы не производили теномиотомию или удлинение приводящих и субспинальных мышц бедра. Полностью контрактура устранялась в течение 6 – 12 мес. при помощи лечебной физкультуры. Представлена пред- и послеоперационная клиническая картина пациентки со спондилоэпифизарной дисплазией, результаты лечения которой демонстрировались на предыдущем слайде.


Максимальный срок наблюдения составляет 3 года. У всех пациентов получены хорошие результаты лечения.

Через 8 месяцев после эндопротезирования.

В заключении позвольте продемонстрировать отдалённый результат лечения.

Пациент 16 лет. с посттравматическим коксартрозом. В результате автотравмы ребёнок получил перелом шейки правого бедра, осложнившийся некрозом и деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, мы считаем, что у подростков, с необратимыми деформациями тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование, в сочетании с ранней послеоперационной реабилитацией является адекватным и современным методом лечения, позволяющим в течение шести – девяти месяцев избавить ребёнка от

Источник www.turner.ru

&nbsp Длительно существующий артрит тазобедренного сустава при ювенильном артрите (ЮА) является причиной серьезных разрушений в суставе, что приводит к выраженной боли и функциональным нарушениям.

&nbsp Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — одна из наиболее эффективных ортопедических операций при ЮА.

&nbsp Ювенильный артрит — наиболее распространенное и тяжелое воспалительное ревматическое заболевание у детей и подростков.

&nbsp В отличие от ревматоидного артрита (РА), при котором чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, ЮА вызывает в первую очередь воспаление крупных суставов (коленные, тазобедренные, голеностопные).

&nbsp Одна из основных причин серьезной функциональной недостаточности — поражение тазобедренных суставов (ТБС), которые обеспечивают опороспособность, двигательную активность и качество жизни пациентов.

of your page —>

&nbsp Чаще всего ТБС поражается через 7–10 лет от дебюта ЮА. Длительно существующий артрит ТБС при ЮА становится причиной серьезных деструктивных изменений, что приводит к выраженной боли и функциональным нарушениям. Так, 29% больных ЮА соответствуют 4 функциональному классу (ФК) преимущественно за счет поражения ТБС.

&nbsp Несмотря на успехи консервативного лечения с использованием базисных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и генно-инженерных биологических препаратов, значительная часть больных нуждается в хирургическом лечении.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у детей

&nbsp Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — одна из наиболее эффективных ортопедических операций при ЮА. Данные многих исследований показывают, что даже на фоне высокой активности и поздней стадии коксита у пациентов удается добиться хороших отдаленных результатов: купирования болевого синдрома, увеличения объема движений, улучшения общего состояния и функционального статуса.

&nbsp При планировании хирургического лечения необходимо принимать во внимание ряд особенностей, присущих больным ЮА. Одна из наиболее частых особенностей — это недоразвитие крыши вертлужной впадины (ВВ) и протрузия ВВ.

&nbsp В костях таза происходит раннее закрытие зон роста, что приводит к недоразвитию ВВ и, как следствие, ее уплощению. При этом отмечается недопокрытие головки бедренной кости, что имитирует врожденную дисплазию ВВ. Протрузия ВВ у больных ЮА встречается чаще, чем во взрослой популяции пациентов с РА.

&nbsp При этом ведущим методом диагностики является рентгенография в стандартной передне-задней проекции. Для диагностики протрузионного дефекта ВВ имеются следующие рентгенологические ориентиры и признаки:

  • Угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр ротации с наиболее латеральной точкой крыши ВВ, впервые описанный Wiberg. G. Значение этого угла более 40°указывает на протрузию ВВ.
  • Sotelo-Garza А. и Charnley J. используют подвздошно-седалищную линию на рентгенограмме в передне-задней проекции как референсную линию, относительно которой определяется положение ВВ. Протрузия считается легкой, если расстояние от медиальной стенки ВВ до этой линии составляет от 1 до 5 мм, средней — при расстоянии от 6 до 15 мм и тяжелой — при расстоянии, превышающем 15 мм. Из-за развития протрузии происходит смещение центра ротации головки бедренной кости и перераспределение сил, действующих на ТБС. Эти силы можно рассмотреть на примере двухплоскостной модели Пауэлса. Здесь на ТБС действует масса тела (L) с плечом (La), соединяющим центр тяжести с центром ротации, и в противовес ей — сила отводящих мышц (M) с плечом (Ma), направленным к центру ротации. Для удержания равновесия моменты этих сил должны быть равны по величине. Плечо отводящих мышц в 2 раза короче плеча массы тела, поэтому сила, необходимая для удержания равновесия, должна как минимум в 2 раза превышать массу тела.

&nbsp При протрузионных дефектах ВВ происходит проксимальное смещение и медиализация центра ротации головки бедренной кости. Проксимальное смещение приводит к уменьшению расстояния между точками прикрепления подвздошной и отводящих мышц, что, в свою очередь, способствует их относительному удлинению и уменьшению максимально возможной силы этих мышц. Медиальное же смещение центра ротации приводит к уменьшению плеча отводящих мышц, что требует увеличения силы, необходимой для удержания равновесия.

&nbsp Таким образом, у пациентов с протрузией происходит снижение силы отводящих мышц на фоне возрастания противодействующей им силы, что совместно с укорочением нижней конечности ведет к выраженному нарушению походки и, как следствие, к усилению болевого синдрома и искривлению поясничного отдела позвоночника.

&nbsp Если при ЭПТБС центр ротации не будет восстановлен, эти проблемы останутся нерешенными. Кроме того, слабость мышечного аппарата повышает риск вывиха эндопротеза.

Особенности эндопротезирования при ювенильном артрите

&nbsp Для восстановления центра ротации при ЭПТБС необходимо адекватное заполнение протрузионного дефекта ВВ. С этой целью применяется методика костной пластики.

&nbsp Используется два вида материалов (в зависимости от объема дефекта): аутокость пациентов или костнозамещающий материал. После полного заполнения дефекта и получения полусферической формы ВВ устанавливался вертлужный компонент бесцементной фиксации с дополнительной фиксацией спонгиозными винтами.

&nbsp Вторая, не менее важная особенность больных ЮА, — недоразвитие проксимального отдела бедра (деформация coха valga и узкий костномозговой канал). Ускоренное закрытие зон роста провоцируется в первую очередь наличием воспаления и приемом глюкокортикоидов. Преждевременное закрытие зоны роста ведет к несовершенному развитию проксимального отдела бедренной кости.

&nbsp При этом происходит асинхронное развитие эпифиза и закрытие зоны роста в неправильном положении, что, в свою очередь, приводит к формированию типичной для ЮА coxa valga.

&nbsp При этой деформации шеечно-диафизарный угол не изменяет свое значение от 145° и антеверсии 26° до нормальных средних значений взрослого человека — 125° и антеверсии 8°.

&nbsp Характерные признаки ЮА:

  • замедление физического развития,
  • отставание в росте,
  • нарушение роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов.

&nbsp Поэтому в предоперационном планировании очень важно подобрать не только необходимый размер, но и форму импланта. Если этого не сделать, при формировании внутрикостного канала для бедренного компонента эндопротеза возможна пенетрация кортикального слоя или возникновение переломов бедренной кости.

&nbsp Это ведет к увеличению продолжительности операции, необходимости остеосинтеза с возможным применением ревизионных бедренных компонентов и металлоконструкций, увеличению кровопотери и риска развития осложнений, в первую очередь инфекционных.

&nbsp Третья особенность ЮА, которую необходимо принимать во внимание, — это поражение околосуставных мягких тканей с формированием мягкотканых сгибательно-приводящих контрактур. В связи с этим ЭПТБС не гарантирует пациенту полного восстановления объема движений. Для получения удовлетворительного функционального результата часто требуются дополнительные хирургические манипуляции на мягких тканях.

&nbsp Мягкотканый релиз (миотомия и тенотомия m. psoas et adductor brevis) занял свое место в хирургии ТБС и приводит к уменьшению боли, увеличению объема движений и улучшению походки маленьких пациентов.

Ведение пациентов в пред- и послеоперационном периоде

&nbsp В предоперационном периоде каждый пациент находился под наблюдением ревматолога, который контролировал проведение базисной терапии и течение заболевания. 20 (84,6%) пациентов ранее получали глюкокортикоиды. Все пациенты прекращали прием иммуносупрессивных препаратов за 2 недели до и возобновляли через 6 недель после операции. Антибиотики вводились однократно внутривенно в дооперационном периоде и применялись в течение 48 часов после операции.

&nbsp Также все пациенты получали препараты низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений (курс состоял из однократного подкожного введения на ночь перед операцией и продолжался еще 5 недель после операции). До операции у 55% больных был II, а у 45% — III ФК.

&nbsp При физикальном обследовании у всех больных было выявлено ограничение движений в ТБС: сгибание в среднем составило 62°, ротация отсутствовала у 100% больных.

&nbsp В одном случае был фиброзно-костный анкилоз ТБС. У 3 пациентов было выраженное укорочение конечности (до 4 см) за счет протрузии ВВ.

&nbsp Выраженные нарушения функции суставов до операции отмечались у всех больных. Значение индекса HAQ перед хирургическим лечением составляло в среднем около 2 баллов, что свидетельствовало о существенных ограничениях или невозможности выполнения большинства действий в повседневной жизни и являлось предиктором потери трудоспособности, инвалидизации больных и необходимости ЭПТБС. В среднем после операции индекс HAQ уменьшился с 2,016 до 1,429 — через 6 месяцев и до 1,159 — через 12 месяцев, что свидетельствует о значительном улучшение функционального состояния больных.

&nbsp В предоперационном периоде EQ5D варьировал от –0,349 до 0,69 и в среднем составлял 0,15±0,35. Отрицательные значения этого показателя свидетельствовали о том, что состояние здоровья пациентами оценивалось даже «хуже смерти» из-за невозможности самостоятельно передвигаться и наличия выраженной боли и депрессии. При анализе результатов оценки КЖ по отдельным шкалам EQ-5D до операции мы в большинстве случаев наблюдали умеренные нарушения. Однако у значительной части больных изменения расценивались как выраженные.

Результаты после протезирования

&nbsp Среднее значение индекса EQ-5D через 6 месяцев после операции увеличилось с 0,15 до 0,47 (ΔEQ-5D=0,34) (р

Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это хроническое заболевание, которое характеризуется упорным воспалением суставов.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Источник doclvs.ru

+7(925)50 254 50

Особенности эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у детей в Чехии

Существует большая группа заболеваний, поражающая детей и подростков, которая приводит в негодность коленный и тазобедренный суставы, или требует их удаления по жизненным показаниям. Среди них:

  • дисплазия тазобедренных суставов;
  • юношеский эпифизеолиз;
  • болезнь Пертеса;
  • гнойный артрит;
  • ювенильный ревматоидный артрит;
  • остеосаркома;
  • саркома Юинга;
  • эмбриональная рабдомиосаркома.

Не так давно эти дети были вынуждены испытывать хроническую боль и находились в социальной изоляции из-за функциональной несостоятельности ноги или ее ампутации. С развитием ортопедической техники и индустрии эндопротезов суставов они получили возможность полного восстановления. В Чехии успешно действует программа эндопротезирования суставов с последующей реабилитацией у детей.

Эндопротезирование тазобедренных суставов показано детям с артрозом III-IV ст., стойкими выраженными болями и тугоподвижностью в них, подтвержденной дополнительными методами обследования необратимостью изменений, закрытием ростковых зон. Эндопротезирование коленного сустава чаще проводится в ходе лечения злокачественных опухолей и предусматривает изменение длины конечности по мере роста ребенка.

Чаще всего эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов проводится детям 7-16 лет. Кроме стандартного предоперационного обследования оценивают ростковые зоны, определяют костный возраст детей по рентгенограммам кистей, тщательно анализируют семейный анамнез и прогнозируют рост ребенка для подбора необходимого протеза.

С самой лучшей стороны зарекомендовали себя тотальные эндопротезы тазобедренного сустава швейцарского производства конструкции Цваймюллера с биологической фиксацией ножки и чашки. Она имеет винтовое устройство, благодаря чему надежно фиксируется в костях таза, что позволяет рано активизировать пациентов. Предусмотрено множество размеров этих конструкций.

При эндопротезировании коленного сустава в Чехии часто применяют модульные эндопротезы Mutars фирмы Implant Cast (Германия). Они выгодно отличаются тем, что позволяют менять объем замещаемого дефекта непосредственно в ходе операции. Это позволяет хирургу успешно решить задачу даже при непредвиденных находках в ходе вмешательства. Предусмотрен подбор длины ножки эндопротеза с помощью примерочных компонентов. Для детей младшего возраста используются «растущие» инвазивные и неинвазивные протезы. В первом случае проводится повторная операция, во втором этого не требуется, что более предпочтительно, учитывая риск инфекционных осложнений у детей со сниженным иммунитетом, страдающих онкологическими заболеваниями.

Важнейшим этапом после установки эндопротезов коленного и тазобедренного суставов является реабилитация. Она начинается на следующий день после операции. В первые три дня назначаются упражнения для восстановления кровообращения и мышечного тонуса, включающие приемы постизометрической релаксации. С 3-го дня дети ходят на костылях без опоры на больную ногу. Через неделю они начинают заниматься в роботизированном комплексе «ЛОКОМАТ». Он основан на методах биологической обратной связи, способствует выработке правильного стереотипа ходьбы и позволяет достичь большой амплитуды движений. Через 10 дней ребенок может переносить на оперированную ногу четверть своего веса, а через три месяца – уже давать полную нагрузку.

Как правило, у детей даже с выраженными контрактурами в суставах во время операции не делают тенотомию (рассечение сухожилий) и не удлиняют мышцы. Полного объема движений в таких случаях добиваются только с помощью лечебной физкультуры.

Курорты Чехии – Теплице, Янские Лазне, Подебрады, специализирующиеся на детской ортопедии, позволяют завершить реабилитацию после эндопротезирования суставов ног с использованием уникальных природных факторов. Благодаря этому дети через 6-9 месяцев оказываются полностью избавленными от мучительных болей и ограничений функций.

Источник www.rusmedserv.com

«>

Комментировать
0
37 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector